Reembolso de los Gastos Médicos por Parte de los Seguros de Salud

Health insurance form

Este tema siempre ha sido complicado y lleno de situaciones adversas o controversiales. Convirtiéndose en el dolor de cabeza de varios asegurados. Es común que cuando se contrata un seguro de cualquier tipo, no se lean las letras pequeñas o no se investigue a fondo la forma en que se llevan a cabo los reembolsos de los gastos médicos. Suele ser tanta la información que se obtiene al comprar un seguro, que no es posible en un solo momento recordar todas y cada una de las cláusulas de las que consta el contrato.

Tanto problemas y molestias ha causado este punto dentro de los asegurados, que algunas aseguradoras ya han creado los “módulos de reembolso” para evitar problemas, dejando todo por escrito y dividiéndolos de la siguiente forma:

1)    Cuando adquiere un seguro de cobertura básica, usted puede elegir el médico y hospital al que desea acudir. La aseguradora se compromete a reembolsar los gastos generados, según los límites y porcentajes establecidos en la póliza.

2)    Si tiene la cobertura básica y acude con médicos y a hospitales con los que trabaja la aseguradora y se identifica como asegurado de la misma, no tendrá que realizar desembolso alguno, solo firmará los papeles que el hospital le proporcione para el trámite con la aseguradora.

3)    Cuando se trata de gastos extra-hospitalarios, se reembolsan los gastos de medicina general, pediatría, puericultura, enfermería, atención médica a domicilio, servicios de ambulancia, urgencias domiciliarias y ambulatorias en centros médicos, siempre y cuando cuentes con un seguro de Asistencia Primaria.

4)    Si tu seguro cubre “Asistencia Especializada”, entonces reembolsarán los gastos de medicina especializada ambulatoria y las pruebas diagnósticas.

5)    Si pagas la cláusula de “Cobertura de tratamientos y servicios especiales”, podrás accesar sin costo a: cobertura básica dental, medicina preventiva, preparación al parto, detección precoz de la sordera en niños menores de 7 años, diagnóstico precoz de enfermedades de la mama y enfermedades ginecológicas, diagnóstico precoz de enfermedades del glaucoma, coronarias y cardiacas, diagnóstico precoz de enfermedades de la próstata, diagnóstico precoz de la diabetes y seguimiento del enfermo, Tratamientos de psicoterapia breve o terapia focal, reproducción, podología, osteopatía y el estudio biomecánico de la marcha. Haciendo válida esta cláusula solo en los centros concertados previamente por la aseguradora

6)    Módulo de reembolso de gastos hospitalarios del 90%, solo si la póliza del seguro también cubre el bloque cobertura de gastos por hospitalización quirúrgica, hospitalización no quirúrgica, hospitalización obstétrica.

7)    Dentro de las coberturas opcionales se encuentra la Garantía Bucodental, que es un suplemento odontológico que amplía las coberturas odontoestomatológicas, estableciéndose franquicias reducidas en determinados servicios para mayores de 15 años ó el programa bucodental infantil para menores de 15 años sin costo.

8)    La Gran Cobertura garantiza el reembolso de los gastos médicos, según las garantías básicas contratadas, con los porcentajes y límites pactados en la póliza, ampliando el límite de capital por asegurado, a consumir en uno o varios y por una o varias dolencias.

9)    Una prestación opcional es el “Segundo Diagnóstico Internacional”, que consiste en un servicio de interconsulta a nivel mundial para la obtención de un seguro diagnóstico o de diferentes alternativas terapéuticas de una enfermedad relevante.

10) La segunda prestación opcional, es la “Asistencia en el Extranjero”, que cubre la atención médica urgente en el extranjero, con una cobertura de 12,000 euros.

11) La tercera prestación opcional es “Seguro de Accidentes Personales”, el cual es un seguro de accidentes para los asegurados en el rango de edad de 14 a 65 años, con un capital garantizado de 12,000 euros, en caso de fallecimiento por accidente.

Te recomendamos que antes de contratar un seguro o si ya lo tienes, revisa muy bien cuales son las políticas de reembolso a las que tienes acceso, eso te evitará futuros problemas o mal entendidos con tu aseguradora.