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Reembolso de los Gastos Médicos por Parte de los Seguros de Salud

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Este tema siempre ha sido complicado y lleno de situaciones adversas o controversiales. Convirtiéndose en el dolor de cabeza de varios asegurados. Es común que cuando se contrata un seguro de cualquier tipo, no se lean las letras pequeñas o no se investigue a fondo la forma en que se llevan a cabo los reembolsos de los gastos médicos. Suele ser tanta la información que se obtiene al comprar un seguro, que no es posible en un solo momento recordar todas y cada una de las cláusulas de las que consta el contrato.

Tanto problemas y molestias ha causado este punto dentro de los asegurados, que algunas aseguradoras ya han creado los “módulos de reembolso” para evitar problemas, dejando todo por escrito y dividiéndolos de la siguiente forma:

1)    Cuando adquiere un seguro de cobertura básica, usted puede elegir el médico y hospital al que desea acudir. La aseguradora se compromete a reembolsar los gastos generados, según los límites y porcentajes establecidos en la póliza.

2)    Si tiene la cobertura básica y acude con médicos y a hospitales con los que trabaja la aseguradora y se identifica como asegurado de la misma, no tendrá que realizar desembolso alguno, solo firmará los papeles que el hospital le proporcione para el trámite con la aseguradora.

3)    Cuando se trata de gastos extra-hospitalarios, se reembolsan los gastos de medicina general, pediatría, puericultura, enfermería, atención médica a domicilio, servicios de ambulancia, urgencias domiciliarias y ambulatorias en centros médicos, siempre y cuando cuentes con un seguro de Asistencia Primaria.

4)    Si tu seguro cubre “Asistencia Especializada”, entonces reembolsarán los gastos de medicina especializada ambulatoria y las pruebas diagnósticas.

5)    Si pagas la cláusula de “Cobertura de tratamientos y servicios especiales”, podrás accesar sin costo a: cobertura básica dental, medicina preventiva, preparación al parto, detección precoz de la sordera en niños menores de 7 años, diagnóstico precoz de enfermedades de la mama y enfermedades ginecológicas, diagnóstico precoz de enfermedades del glaucoma, coronarias y cardiacas, diagnóstico precoz de enfermedades de la próstata, diagnóstico precoz de la diabetes y seguimiento del enfermo, Tratamientos de psicoterapia breve o terapia focal, reproducción, podología, osteopatía y el estudio biomecánico de la marcha. Haciendo válida esta cláusula solo en los centros concertados previamente por la aseguradora

6)    Módulo de reembolso de gastos hospitalarios del 90%, solo si la póliza del seguro también cubre el bloque cobertura de gastos por hospitalización quirúrgica, hospitalización no quirúrgica, hospitalización obstétrica.

7)    Dentro de las coberturas opcionales se encuentra la Garantía Bucodental, que es un suplemento odontológico que amplía las coberturas odontoestomatológicas, estableciéndose franquicias reducidas en determinados servicios para mayores de 15 años ó el programa bucodental infantil para menores de 15 años sin costo.

8)    La Gran Cobertura garantiza el reembolso de los gastos médicos, según las garantías básicas contratadas, con los porcentajes y límites pactados en la póliza, ampliando el límite de capital por asegurado, a consumir en uno o varios y por una o varias dolencias.

9)    Una prestación opcional es el “Segundo Diagnóstico Internacional”, que consiste en un servicio de interconsulta a nivel mundial para la obtención de un seguro diagnóstico o de diferentes alternativas terapéuticas de una enfermedad relevante.

10) La segunda prestación opcional, es la “Asistencia en el Extranjero”, que cubre la atención médica urgente en el extranjero, con una cobertura de 12,000 euros.

11) La tercera prestación opcional es “Seguro de Accidentes Personales”, el cual es un seguro de accidentes para los asegurados en el rango de edad de 14 a 65 años, con un capital garantizado de 12,000 euros, en caso de fallecimiento por accidente.

Te recomendamos que antes de contratar un seguro o si ya lo tienes, revisa muy bien cuales son las políticas de reembolso a las que tienes acceso, eso te evitará futuros problemas o mal entendidos con tu aseguradora.

Test para Conocer el Tipo de Seguro de Salud que Necesitas

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Normalmente, cuando se inicia la búsqueda de un seguro de salud, nos sentimos perdidos en un mar de información, cosas y términos que no comprendemos. De hecho, en un inicio hasta llegamos a pensar que todos son lo mismo, nos sentimos un poco fuera de lugar. Y por eso, lo primero que te recomendamos es paciencia, ojos y oídos bien abiertos para detectar el seguro correcto.

Aquí te pasamos 5 sencillas preguntas para ayudarte a iniciar el camino a elegir el seguro que mas se acerca a tus necesidades y puede llegar a cubrir todos los requisitos que pides.

1.- ¿Qué busca en un seguro de gastos médicos?

a) estar prevenido

b) tener otra opción.

c) que cure enfermedades que actualmente tengo.

 

2.- ¿Qué porcentaje del sueldo puede destinar a una póliza de seguro?

a) 15%

b) 10%

c) 5%

 

3.- ¿Cuenta con otro servicio de salud?

a) No

b) el que me proporcionan el gobierno por medio del trabajo.

c) La empresa me proporciona uno privado.

 

4.- ¿Cree que puede desarrollar alguna enfermedad por antecedentes familiares?

a) Casi seguro

b) No lo se

c) Ya cuento con alguna.

 

5.- ¿Es o alguien de su familia es muy propenso a tener accidentes?

a) Sí

b) Lo normal

c) No

 

RESPUESTAS:

 

Mayoría de A: Tus ingresos y necesidades se adaptan a los seguros de gastos médicos sin ningún problema. Estas en posibilidades de acceder a cualquier seguro salud de forma sencilla. Aquí solo tienes que decidir que si quieres que esté cubierto y que no. Ejemplos: viajes al extranjero ¿lo necesitas?, actividades extremas ¿las realizas?, cobertura de parto, etc.

Mayoría de B: estás en el mejor momento de tomarte tu tiempo para contratar un seguro, no lo necesitas de urgencia, pero es importante que lo tengas por lo que pueda pasar o asegurar lo que el seguro del trabajo no cubra. Aquí se recomienda que contrates un seguro que cubra lo que NO cubre el seguro de tu trabajo o que amplíe los beneficios que si cubre. Tener las dos opciones, el seguro que se te proporciona por medio del trabajo y el seguro privado, siempre proporcionan una tranquilidad en el tema de los gastos médicos imprevistos.

Mayoría de C: Cuentas con un historial médico amplio. Con esta situación las aseguradas tienen varias restricciones y en algunos casos asegurarte tiene un precio mas elevado y ciertos rubros ya no son cubiertos. Aquí se requiere mayor búsqueda de opciones y sobre todo, leer las letras chiquitas, no las pases por alto.

Es importante que se hable con la verdad con el asesor de seguros, nunca oculte nada de información médica, porque si lo hace, cuando requiera el seguro y descubran sus antecedentes, este quedará sin efecto de forma inmediata. Las aseguradoras cuentan con cláusulas de anulación en caso de omisión de información.

Esperamos que esta pequeña guía inicial te sirva de guía para la búsqueda del seguro que necesitas. Recuerda es importante preguntar todo antes de contratar un servicio. Es necesario que quede muy claro que si estás contratando y que no.

Historia de los Seguros de Salud

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Analizar de donde vienen los seguros y cómo es que se crearon, resulta bastante interesante e ilustrativo, nos hace regresar a la esencia del ser humano, a la búsqueda natural de protección que es inherente a cada ser vivo.

Por naturaleza el hombre busca protección y proteger a sus seres queridos y sus pertenencias como prioridad. En un segundo nivel, busca proteger los intereses comunes a la sociedad en que se encuentra. Siendo este principio de fraternidad de apoyo mutuo, lo que constituye uno de los primeros vestigios que dan origen al Seguro, como medida de protección ante los riesgos sociales y naturales que atentaban contra sus vidas.

Por lo tanto, la historia del seguro se remonta hasta las antiguas civilizaciones Griegas y Romanas, aunque algunos sugieren que fueron los Babilonios e Hindúes quienes efectuaban contratos a la gruesa financiando pérdidas. Siendo una acción común, en caso de muerte, colectar y distribuir fondos entre los miembros de las comunidades para solventar los gastos de los implementos para llevar a cabo los rituales de sepultura, velación o incineración, según la situación y nivel del difunto.

De esta forma, se dieron cuenta que en grupos era más sencillo hacerle frente a diversas situaciones complicadas por naturaleza, como lo eran: encontrar el alimento, combatir animales, hacer frente a las enfermedades o a los accidentes. Por ejemplo, se tenía estipulado que cuando un hombre moría, otro adoptaba a la familia que quedaba desamparada y adquiría la responsabilidad total para protegerla y encargarse de ella. Siendo esto la noción mas primitiva de la protección y seguridad pública como obligación de palabra o estipulada por la ley del lugar.

Esta noción primitiva de protección y seguridad pública, da origen a lo que se llamó “riesgo compartido”, y una vez que la unión y solidaridad entre varios individuos, demostró que trabajando juntos, se pueden eliminar elementos de riesgo e incertidumbre, dio como resultado acciones positivas y se convirtió  en una de las fuerzas mas grandes que mueve al mundo.

Organizarse en grupos para la protección hizo que se obtuvieran beneficios comunes recurriendo a prácticas solidarias, llegando esto a ser lo que constituyó el comienzo de nuestro actual sistema de seguros. Lo que ha llevado a esta industria a que en la actualidad existan en EUA mas de 2,500 compañías que proporcionen seguros de vida y de salud.

Como todo negocio, las empresas de seguros de salud, han tenido que pasar por un desarrollo, un crecimiento, puntos críticos, problemas financieros, reestructuraciones, quiebres, fraudes, crecimiento y consolidación. Durante todos estos años se han ido consolidando todos los servicios que ofrece una compañía de seguros de salud y ahora son tan sólidos los principios sobre los cuales están basados, tan eficiente su administración y tan fuerte el apoyo en el tema de la salud, que han podido llegar al día de hoy con grandes cimientos y fuerte estructura organizacional para poder atender a todos los asegurados. En la actualidad son tan fuertes los fundamentos de las Instituciones que otorgan los servicios de seguros de salud, que las compañías mas pequeñas, están firmes y sólidamente respaldadas para brindar los servicios con la mejor calidad y respondiendo en tiempo a las urgencias médicas.

El revisar la historia de cómo se ha ido creado el sistema de seguros de salud,  se puede apreciar el gran aporte que cada generación ha brindado a este sistema, para que en este siglo podamos contar con confiables seguros de salud para nosotros y nuestras familias.

Seguros de Salud y los Servicios de Atención Médica

Consejos al momento de contratar un seguro de salud

Las personas que cuentan con seguro de salud individual o familiar, necesitan saber como utilizar los diferentes servicios de atención médica, previo a que requiera de ellos de forma real. Este conocimiento lo deben manejar todos los habitantes del hogar, porque los accidentes es algo que no se puede prevenir y muchos menos saber con certeza a quien y en donde le pasará.

Designa un día para realizar una reunión familiar con la intención de explicar la cobertura con la que la familia cuenta. En que lugares trabajan con la compañía de seguros que contrataste y quienes son los que pueden hacer uso de ese seguro. Es importante que el número gratuito al que hay que llamar esté en un lugar visible o anotado en la agenda familiar, en los celulares o en el computador. Asegúrense que sea un lugar donde todos puedan consultar y facilitar su marcación.

Algunas aseguradoras entregan unas pequeñas tarjetas con los datos generales del seguro y del paciente, para que estas sean guardadas en las carteras y sea fácil y práctico traer la información a la mano.

Hay compañías que por medio de su número gratis brindan asesoría médica, ya sea dando apoyo para una situación que se puede solucionar en casa, seguimiento de un tratamiento o comunicarte con algún especialista de la situación por la que estés pasando.

Algunas empresas también ofrecen el servicio de consultas a domicilio, las cuales son bastante útiles cuando se trata de personas que no se pueden mover de la cama, golpes en la cabeza o el cuello, donde es mejor esperar que lleguen los paramédicos para inmovilizar el cuerpo y evitar cualquier otro problema, etc. Cuando usted llama al teléfono de contacto proporcionado por su aseguradora, le harán una serie de preguntas que es necesario que se contesten de forma rápida, clara y precisa, para que ellos puedan proporcionar el mejor servicio y atención a su situación. Es común que el servicio de consultas a domicilio haga llegar al médico en ambulancia si así lo amerita, esta valoración la harán por medio de las respuestas que haya usted dado.

Para los servicios de hospitalización existen dos formas de actuar. Si la situación no es tan grave y tienes tiempo de consultar a que hospital puedes asistir está perfecto. Si de antemano sabes a cual hospital acudir, mucho mejor, pero en ocasiones por la misma gravedad del accidente o situación que se haya presentado, se tiene que acudir al lugar que quede más cercano o al que conozcan las personas que están proporcionando los primeros auxilios. En estos casos, cuando el hospital no trabaja con la aseguradora, habrá que pagar los gastos médicos en efectivo o tarjeta de crédito y después, solicitar un reembolso a la aseguradora.

Solicitar el reembolso de los gastos lleva su tiempo, ninguna aseguradora lo hace de inmediato, en todas hay que realizar un trámite con mucho papeleo y evidencia de lo ocurrido, empatando los datos, con fechas, el tipo de seguro que se tiene contratado y los gastos que se realizaron. Si al final el proceso es aceptado, la aseguradora reembolsará los gastos que consideren procedente.

Es importante que se conozcan todas las formas en que se puede hacer efectivo el seguro de salud. Si ya se invirtió un tiempo en seleccionarlo, si se está invirtiendo una cantidad anual para pagarlo y llega el momento en que se tiene que hacer uso de él, hay que conocer que sí se puede hacer, que es lo cubre, hasta donde y que no cubrirá nuestro seguro de salud.

Seguros de Salud : Privados y Públicos

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El acceso a una adecuada seguridad social y a la protección de la salud, son dos derechos humanos fundamentales que no se respetan del todo. Si consultamos las estadísticas, a principios del Siglo XXI, solo el 25% de la población mundial, tenía acceso a una cobertura de seguridad social adecuada.

Los estudios han demostrado que existe una relación entre la pobreza y la salud, reconociendo que los problemas de salud, afectan a millones de personas en el mundo, que no pueden acceder a la asistencia médica privada o que no pueden acceder a la asistencia médica que su gobierno otorga, ya sea por falta de trabajo, por falta de papeles o por desconocimiento de cómo acceder a los servicios. Siendo la consecuencia una desatención de la enfermedad o un problema que afecta significativamente a los hogares, dejando en muchas casos, deudas muy grandes que la familia se compromete a pagar durante varios años.

En referencia a las preferencias en atención a las cuestiones de salud, la situación es muy similar, la mayoría de las personas prefiere la automedicación, antes de acudir al sistema de salud de su país o hacer válida su póliza de salud privada. Las personas tienen como tendencia, acudir a las farmacias directamente y automedicarse antes de ir con un médico.

Los gobiernos han realizado grandes esfuerzos por mejorar sus servicios de salud, para poder asegurar a los afiliados a los seguros de salud pública, una atención de calidad, eficiente y humana. Esto ha dado como resultado que la percepción de los sistemas de salud sea más positiva en la población en general, que los afiliados a los seguros públicos consideren que su estado de salud es mejor y que la medicina preventiva está dando sus frutos en las nuevas generaciones.

Cuando se trata de asistencia médica privada, esta práctica está íntimamente ligada al hecho de contar con un seguro de salud privado. Lo que de inmediato es una relación entre el mayor ingreso de la persona, permitiéndole mejores posibilidades de acceso a servicios de salud. Los seguros de salud privados, surgen de la necesidad de las personas con un mayor ingreso, de ser atendidos como a ellos les gusta, en los lugares que les agradan, con la atención especializada que necesitan, sin importar su costo. Es un hecho de todos conocidos que el nivel económico está íntimamente ligado con la posibilidad de adquirir un seguro de salud privado.

Los diferentes sistemas de salud y las políticas públicas, influyen en las desigualdades sociales, siendo las más marcadas las diferencias en los seguros de salud, creando barreras económicas para acezar a todos los servicios como es debido. Pero cuando se trata del tema de la edad, los seguros de salud privados ya no aceptan a personas de la tercera edad o las aceptan si cumplen varios requisitos y les ponen demasiadas limitaciones. Lo que hace que estas personas, regresen a solicitar los seguros de salud públicos, los servicios que su gobierno ofrece para poder seguir teniendo acceso a médicos, medicinas o tratamientos de rehabilitación.

Por este motivo muchos trabajadores hacen uso de ambos tipos de seguros de salud, toman el privado y usan el público, dejando el seguro de salud privado para casos muy especiales. El acceso a una adecuada seguridad social y a la protección de la salud, son dos derechos humanos fundamentales que en ocasiones nosotros mismos dejamos de lado y no ejercemos.